Aids dementia kompleksi (ACD) vuonna 1998

Artikkelista  vuodelta 1998  suomennosta

Artikkeli vuodelta 1998

http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-04-01-03#S1X

Johdanto

AIDS dementiakompleksi (ADC) on tavallisin ja kliinisesti tärkein keskuhermoston komplikaatio myöhäisestä HIV-1 infektiosta. Se on suuri morbiditeetin lähde ja vaikea-asteisena elinikää lyhentävä. Monissa olennaisissa näkökohdissa sen patogeneesi pysyy edelleen tarkemmin  selvittämättömänä. Arvellaan, että ADC on varsinaisesti aiheutunut itse HIV-1- viruksesta pikemminkin kuin jostain toisesta opportunistisesta infektiosta. Tässä artikkelissa annetaan yleiskatsausta ADC: sta, AIDS-dementiakompleksista.

Määritelmä ja terminologia

AIDS -epidemiassa tunnistettiin varhain ADC eli AIDS- dementia kompleksi, tavallisena ja uutena keskushermoston oireyhtymänä. Termin kolmiosaisuus AIDS- dementia kompleksi havainnollistaa tilan keskeisiä piirteitä.

AIDS:ssa korostuu morbiditeetti ja heikko ennuste erityisesti kun se on vaikeudeltaan 2 -vaiheessa tai pitemmällä - vaikeusaste verrattuna HIV-1- viruksen muihin kliinistä AIDS:ia määrittäviin komplikaatioihin.

Dementialla tarkoitetaan hankittua ja pysyvää kognitiivista huononemaa, jossa on tallella valppautta, mikä hallitsee kliiniset ilmenemät ja määrittää pääasiallisen toimintakyvyn huononeman.


Kompleksi painottaa sitä, että kyse ei ole vain älyllisistä toiminnoista, vaan tauti vikuuttaa saman aikaisesti muuntamalla motorista suorituskykyä ja aika ajoin myös käyttäytymistä. Ja tämä hermostollisen järjestelmän osallistuminen oireisiin kognition lisäksi on näyttö siitä, että keskushermosto on laajemmin vaikuttunut kuin toisen tyyppisissä dementioissa kuten esim. Alzheimerin taudissa. Lisäksi myelopatia saattaa olla tärkeä, todella hallitseva aspekti ADC:ssä ja orgaaninen psykoosi lie piirre jossain potilasalaryhmissä (Kts. riite: reumatologiset ja luustolihasperäiset ilmenemät HIV-tulehduksessa). Nämä ilmenemät ovat sen takia myös sisällytettynä tähän termiin. Mutta sitä vastoin neuropatiat ja psykiatriset häiriöt taas eivät sisälly termiin.

On johdettu empiirinen 5-asteinen ADC-vaiheiden määritysjärjestelmä, mitä sovelletaan heti kun ADC-diagnoosi on tehty. Hahmottelu perustuu funktionaalisen vajeen asteiseen niin kognitiivisissa kuin motorissa aktiviteeteissa työssä ja päivittäisessä suoriutumisessa .

Vaihe 0.5 kuvaa potilaita, joilla on neurologisia oireita tai merkkejä niistä ilman funktionaalista huononemaa ( subkliininen tauti) ja näillä potilailla lievä huononema saattaa johtua toisestakin tilasta, joka ei ole selkeästi erotettavissa (ADC epäily). Vaihe 4 viittaa vaikeaan funktionaaliseen huononemiseen, loppuvaiheen dysfunktioon.

WHO:n ja AAN:n ( American Academy of neurology) tukemat komiteat ovat ehdottaneet vaihtoehtoista ADC-terminologiaa. Niiden käytön haittoihin kuuluu kaikki vaikeusasteet kattavan valitun yleisen termin hankaluus: HIV-1:een liittyvä kognitiivismotorinen kompleksi, 0.5 asteen ADC-termin ekvivalentin poisjättäminen ja 1-vaiheen ADC:n nimittäminen HIV-1:een liittyväksi lieväksi kognitiivismotoriseksi häiriöksi. Ne jotka kärsivät vaiheen 1 ADC.sta eivät pidä omaa tilaansa minään”lievänä”. Lisäksi lyhennykset lievät vaikeita, koska lyhennystä HAM jo käytetään HTLV-1:een liittyvästä myelopatiasta. Kirjoittaja suosii yksinkertaista termiä ”ADC” tarkoittamaan alaryhmää joka potee myelopatiavarianttia, kun potilaan löydöt ja oireet viittaavat isoloituun selkäydindysfunktioon. Onneksi WHO/AAN terminologia voidaan tulkata ADC-asteikkoon, johon se on perustunut.

(Artikkelissa kuvataan tarkemmin vuoden 1998 hahmotusta tästä taudista)

Insidenssi ja luonnollinen historia

Patogeneesi

Kliininen ilmenemä

ADC-taudin asteet:

0.5 ja 1 asteen ADC

2- 4 asteen ADC

Vakuolaarinen mylopatia

Lasten AIDS

Differentiaalidiagnostiikka

Diagnostiset tutkimukset

Hermoston kuvaukset

Aivoselkäydinnestenäyte

Neuropsykologiset testit )

Hoito 1998

ADC-hoitostrategiat seurailevat niitä ohjelinjoja, joita patogeneesin konsepteistä on ehdotettu. Täten jos aivovaurio johtuu aivotulehduksen linkkiytymästä endogeenisiin sytokiinivälitteisiin neuropatiaprosesseihin, hoidossa pitäisi ponnistella näiden prosessien keskeyttämiseksi vaurioalttiuden eri kohdassa. Kaikkein tehokkaimmat lähestymistavat ovat antiretrovirusterapiat , koska ADC-patogeneesissä HIV-1 virus näyttää olevan alkuunpanijana.

Kuitenkaan ADC: n optimaalista hoitokaavaa ei ole vahvistettu, suureksi osaksi sen takia, että tähän aihepiirin ei ole vielä kohdistettu nykyistä kombinaatioterapiaa. Tosiasiassa antiviruslääkkeen tehokkuudesta saatu näyttö on peräisin pääasiassa zidovudiini- monoterapioista ja lukuisilla aikuisilla ja lapsipotilailla tehdyissä tutkimuksissa sen on osoitettu voivan estää ja reversoida kliinisesti oireilevaa ADC.ta ja vähentää  aivoinfektioon sairastumista. Sen takia täytyy extrapoloida zidovudiinimonoterapian auttavuudesta saaduista tiedoista mahdollisesti suurempi teho kombinaatioterapiasta, kuten on systeemisenkin HIV-1-infektion hoidossa. Tämä johtopäätös näyttää järkevältä, vaikkei sitä ole kontrolloiduin havainnoin todistettu eikä tuettu ( 1998).

Tärkeä lisäaihe (1998) oli sekin, missä määrin antiviruslääke pääsee aivoon veriaivoesteen läpi ja tästä oli epävarmuutta. - Vaikka näytää järkevältä, että antiviruslääkkeen pitäisi päästää aivojen infektiokohtaan ollakseen tehokas, on raportteja neurologisesta kohenemisesta niillä potilailla, joille on annettu proteaasi-inhibiittoria, jolla on huono kyky läpäistä veriaivoestettä. Artikkelin kirjoittaja esittää oman empiirisen lähetymistapansa ADC- terapiaan ottaen huomioon eräiden antiviruslääkkeiden suhteen vallitsevan epävarmuuden ja niiden rajoittuneen pääsyn veriaivoesteen läpi:

ADC-potilaiden pitäisi saada intensiivinen antiretroviraali terapia. Tavallisesti pitäisi käyttää kombinaationa kolmea, neljää tai useampaa lääkettä. Nämä lääkkeet pitäisi valita sen perusteella miten tehokkaita tai tehottomia ne ovat vaimentamaan systeemistä infektiota potilasyksilöissä ( eritoten kun potilaan virusten hallitsevat näennäislajit eivät todennäköisesti ole resistentteja lääkekomponenteille) ottaen myös huomioon, miten potilas sietää lääkitä käytännössä. Lääkkeisiin pitäisi sisällyttää ainakin kaksi, joilla on sanottavasti pääsyä veriaivoesteen läpi. Nukleosidinen käänteiskopioivan entsyymin estäjät (RTI), zidovudiini, stavudiini ja abacavir todennäköseisti pääsevät parhaiten läpi veriaivoesteen ja vähäisemmässä määrin myös lamivudiini. Nevirapiini, ei-nukleosidinen käänteiskopioivan entsyymin estäjä ( NNRTI) on myös suotuisa veriaivoesteen läpäisykyvyltään. Proteaasin estäjistä vain indinavir -nimisestä on raportoitu huomattavaa läpäisykykyä aivoselkäydinnesteen puolelle. Tarkempia määritelmiä näiden ja muiden valmisteiden läpimenokyvystä todennäköisesti on saatavilla lähi tulevaisuudesa (1998 kirjoitettu teksti). Muita hoitotapoja voidaan luokitella adjuvanttiterapioiksi, koska ne kohdistavat prosesseihin infektion jälkeen. Niitä tutkitaan eikä niiden tehosta ole varmaa näyttöä. Merkityksekästä on oireita hallitsevien ja lieventävien lääkkeiden järkevä käyttö