Leta i den här bloggen

onsdag 13 april 2016

Läkartidningen: TBE- tapaukset lisäntyvät taas

 13.4. 2016

http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2016/04/TBE-fallen-okar-igen/

Zikavirus- vanha virus uudessa ekojärjestelmässä

ZIKAVIRUS
Tänä aamuna postiluukusta tipahtanut ruotsalainen lääkärilehti kretoo koko aukeaman verran Zikaviruksesta.
Kirjoittajat ovat  professorit Björn Olsen ja Åke Lundkvist.
LÄHDE: Läkartidningen 2016; 113; DX9X
 13.4. 2016.Vol 113. ss.709-768. 
Artikkelin otsikko:
Zikavirus-gammalt virus får nytt liv i nytt ekosystem.

 Microcefali och Quillan-Barrés syndrom möjliga föjder när bakgrundsimmunitet saknas hos befolkningen.

 
 Pääinformatio tässä artikkelissa on seuraava:
  • Sikavirusepidemia Amerikassa on vieläkin kontrolloimatonta. Syys siihen on , että Amerikan mantereelle tulleelle zikavirukselle  ei ole väestössä  edeltä käsin  minkäänlaista taustaimmuniteettia.
  • Sikavirus on sukua niille viruksille, jotka aiheuttavat keltakuumetta, denguekuumetta ja TBE eli punkkienkkefaliittia.
  • Oireet ovat lieviä. Mitään rokotetta ei ole.
  • Raskaudenaikana sairastetutn infektion epäillään aiheuttavan komplikaationa sikiön mikrokefaliaa, pienikalloisuutta. 
Tekstin suomennosta.
Historia osoittaa, että voi odottaa odottamattomia, jos virus sattuu tulemaan uudelle alueelle tai uuteen ekosysteemiin.  Uudenlaiset vektorit (välittäjät) kuten erilaiset hyttyslajit osallistuvat taudin levittämiseen ja uusilla alueilla viruksen vaikutukset voivat olla  tuhoisia  sen leviämisketjuun kuuluvissa eläimissä ja ihmisessä. Moni vasta esiintymään alkanut virus omaa pahempia vaikutuksia uudella alueella verrattuna niihin vaikutuksiin, joita sillä on  alkuperäisalueellaan ollut. 

Surullisenkuuluisa esimerkki on keltakuumevirus, jota orjakaupan  yhteydessä 1600-1700-luvuilla levisi Keski-Afrikasta Etelä- ja Keski-Amerikkaan aiheuttaen vaikeita epidemioita, joissa kuolleisuus oli korkea. 

Ajallisesti läheisempi  tapahtuma on Niilin virus (West Nile), joka kulkeutui Afrikasta tai Euroopasta Itä-USA:han 1999 ja vain muutamassa vuodessa oli levinnyt yli mantereen  Amerikan länsirannoille asti. Taudin ensimmäisenä merkkinä olivat kirjaimellisesti sanoen   taivaalta tipahtelevat varikset. Seurasi  selittämättömiä ja vaikeita aivokalvontulehduksia, ennen kaikkea vanhemmilla henkilöillä. 

Ebolaepidemia  on kaikkien tuoreessa muistissa. Virus, joka oli aiemmin aiheuttanut rajallisia purkauksia Keskiafrikassa  murtautuikin alueestaan vapaaksi - ei tiedetä, miten -   ja sitä ilmeni Länsiafrikan slummialueilla rajusti vaikuttavin  seurauksin 
Viimeisin -  mutta varmasti ei viimeinen -  uusista viruksista  tai vanhoista viruksista  uusilla seuduilla on zikavirus. 

Eristetty ensi kerran Ugandassa 

Zikavirus on flavivirus ja lähinnä sukua  viruksille, jotka aiheuttavat denguekuumetta, keltakuumetta, Japanin enkefaliittia ja Niilin kuumetta. Myös meillä  kotimainen TBE on  flavivirusten joukossa punkin välittämä edustaja. 
Zikavirus eristettiin ensimmäisen kerran vuonna 1947 Ugandan Zikametsän apinoista, jotka olivat  altistuneet sikäläisille hyttysille. Sen jälkeen on zikavirusinfektioita esiintynyt ihmisissä  Afrikan maissa kuten Nigeria, Egypti, Tansania, Keskiafrikan Tasavalta ja Sierra Leone sekä Aasian maissa Intiassa, Filippiineillä, Thaimaassa ja Indonesiassa. 
Nämä mainitut maat vaikuttavat kuuluvan zikaviruksen alkuperäisalueisiin, koska tehtyjen  serologisten tutkimusten mukaan väestöllä on  vahvaa taustaimmuniteettiä.  Nigeriassa 1970-luvun alussa tehty tutkimus osoitti, että 40% zika-alueen väestöstä  omasi virusvasta-aineita. Sitäpaitsi Indonesiastakin on tutkimus osoittanut korkeaa taustaimmuniteettiä alueella, jossa on ollut vahvistettuja zikavirusinfektioita. 
Säännöllisesti toistuvien  purkaus- tai epidemiaraporttien puuttuminen näiltä alueilta osoittaa, että taustaimmuniteetti tasapainottaa viruksen kyvyn  aiheuttaa uusia sairaustapauksia väestössä, jossa virusta on  pitkähkön aikaa ollut olemassa. 

Ensimmäinen purkaus  ydinalueen ulkopuolella

Vuoden 2007  zikaviruspurkaus Mikronesian Yap-saarella  sairastutti väestöstä  73%  yli 3 vuotiaista. Tämä oli ensimmäinen merkki siitä, että zikavirus oli murtautunut ulos ydinalueiltaan. Vuoden 2015 toukokuussa WHO raportoi Brasiliassa tapahtuneen ensimmäisen paikallisten hyttysten levittämän sikavirustapauksen. 
Syksyllä 2015 purkautui esiin levinnyttä tautia  ja joulukuussa 2015  Brasilian terveysministeriö raportoi  satoja tuhansia infektoituneita.  
Sen jälkeen virus on levinnyt matkailijoitten mukana useaan maahan. Tammikuussa 2016 raportoitiin  paikallisia purkauksia 19 maasta ja territoriosta Etelä- ja Keski-Amerikasta. 
Normaalisti zikavirusinfektio on hyvänlaatuinen. Sen takia oli yllättävää ja hyvin hälyttävää, kun Brasiliassa raportoitiin siltä alueelta vuonna 2015 yli 3500  mikrokefalista vastasyntynyttä,   verrattuna  vuoden 2014 raporttiin: 150 mikrokefaliatapausta 
Arvellaan äitien infektoituneen raskauden aikana zikaviruksesta;  virusta osoitettiin kahdelta naiselta  istukasta  heidän saatuaan  spontaanin keskenmenon. Virusta  löytyi myös kahdelta kuolleena syntyneeltä mikrokefaliselta lapselta aivoista.  
Lisäksi on osoitettu, että zikavirustartunta voi tapahtua seksistä, verensiirrosta ja laboratoriosta. teoreettisesti on mahdollista, että zikavirus voi kulkeutua elin- tai kudossiirrossa. Mutta vaikka virusta on löydetty äidinmaidosta, ei ole osoitettu että imetetty lapsi olisi saanut virusta.

Kysymys: "Annammeko   gravidoille ruotsalaisille tytöilleneuvon olla menemättä alueille, joissa on käynnissä oleva zikaviruspurkaus?" 

Aasialainen tiikerihyttynen ottaa osaa taudin leviämiseen

Tärkein hyttysvektori zikaviruksessa on keltakuumehyttynen (Aedes aegypti). Se viihtyy ihmisen läheisyydessä ja munii veteen, jos vettä  on saatavilla.  Kuitenkin kuva monimutkaistuu ja aiheuttaa huolestumista, koska  on osoittautunut, että nopeasti leeviävä aasialainen tiikerihyttynen (Aedes albopictus) osallistuu zikaviruksen levittämiseen. 
Erona  keltakuumehyttysestä  aasialainen tiikerihyttynen on elintavoiltaan opportunistinen ja  sitä on  kaupunkialueilla mutta myös metsissä, istutetuilla alueilla, viljelysmailla ja   autonrenkaissa.  Sitäpaitsi se muuttaa mielellään niille  kaupunkialueille, joista on eliminoitu  keltakuumehyttynen. 
Toistuvasti esiinnouseva kysymys on, voiko zikavirus  johtua uusille alueille  matkustajan mukana ja aiheuttaa   infektiopurkauksia tai epidemioita. Vaikka USA:ssa on diagnosoitu maahan tulleesta  virusta veressä, tulee riski arvioida siitä käsin, onko levittämiseen kykenevää hyttysvektoria paikan päällä. Koska epäillään useita Aedes-lajeja- tai ollaan jo osoitettu -  zikaviruksen pätevinä  vektoreina , saattaa viremiset henkilöt aiheuttaa uuden infektiofokuksen muodostumista. 
Aktuellimpaa tämä on pääasiassa alemmilla leveysasteilla, kuten USA:n eteläosissa tai etelä-Euroopassa, jossa jo on aasialaista tiikerihyttystä. Pohjois-Euroopassa  zikaviruksen pesiytymisen riski on jokseenkin matala ottaen huomiooon pätevien hyttysvektorien puuttuminen. 

Lieviä oireita ja oireenmukaista  hoitoa

Ennen käynnissä olevaa epidemiaa arvioitiin  Etelä-Amerikassa  jokseenkin oireet lieviksi, mistä syystä mielenkiinto  tutkimuksiin  ja valvontaan   on ollut  laimeaa. Zikavirus on sen takia voinut olla huomattavasti patogeenisempien sukulaistensa esim. dengueviruksen ja keltakuumeviruksen varjossa.  Zikaviruspurkauksen aikana on ihminen luultavasti tärkein reservoaari, eli se "animaalinen" isäntä, jossa virus lisääntyy. Viruksen ja hyttysen näkökohdasta on yksinkertainen harvajäseninen evoluutiokierto loogista.  Me (ihmiskunta) olemme monta, meidät on helppo löytää, me olemme täynnä verta ja meillä ei ole karvaista turkkia.
Yli 80%  hyttyspuremasta infektoituneista ovat oireettomia.  Tärkeimmät kliiniset merkit infektiosta viikon inkubaatiojakson (taudin kytemisen) jälkeen ovat nopeasti iskenyt päänsärky, kuume, nivelkivut, silmän sidekalvon tulehdus ja makulopapulaarinen ( täpläisiä kohoumia)  ihottuma kasvoissa, niskassa, keholla ja yläraajoissa. Tavallisesti iho-oireet ja muut oireet katoavat muutamassa päivässä. 
Zikavirusinfektio on useimmissa tapauksissa lievä tauti, jättää harvoin jälkitilaa ja   aikuisten kuolleisuus on  hyvin vähäistä. Koska  samoilla geografisilla alueilla esiintyy dengue- ja chikungunya-viruksia, niin zikavirusepäilyssä tulee selvittää myös mahdollinen dengue- ja chikungunya-kuume. 
Yksittäisten potilaiden  hoito on oireen mukaista ja koska epidemisillä alueilla voi olla vaikeaa erottaa zikavirusta dengueviruksesta, tulee pidättyä  salisyylivalmisteiden ja NSAID-lääkkeiden käytöstä  denguekuumeessa tavallisten verenvuotokomplikaatioiden välttämiseksi.

Neutralisaatiotesti antaa varman diagnoosin

Zikavirusta voi osoitaa PCR menetelmällä verestä 7-10 päivän aikana sairastumisesta.  Sen jälkeen pohjautuu diagnostiikka serologioihin, jotka ovat epäspesifisiä, koska on vahvaa ristireaktiota  flavivirusvasta-aineitten kesken. Ainoa  serologinen testi, joka varmasti voi erottaa vasta-ainevastaukset muista flaviviruksista on neutralisaatiotesti ja sitä  on nyt olemassa  Uppsalan Eläintautitieteen keskuksessa.
Tarvittavat anamnestiset tiedot  kuten   aiemmin läpikäydyt flavivirusinfektiot ( denguekuume, japanin enkefaliitti, keltakuume ja TBE), matka-anamneesi ja sairastumisen ajankohta ovat   tärkeitä, jotta voidaan  tehdä  arvio  edes yksinkertaista serologista pikadiagnostiikkaa käyttäen. 

Antaako  uhkavarmoja  neuvoja? Vaikeaa.

Paitsi mikrokefalia-assosiaatiota on useista maista raportoitu lisääntynyt määrä Quillan-Barré oireyhtymätapauksia zikavirusinfektion jälkeen. On käynnissä tutkimuksia, joissa arvioidaan raskauden aikaisia riskejä,  synnynnäisten  infektioiden jälkeisiä komplikaatioita ja myös mahdollista liittymää Quillan-Barre´oireyhtymään. 
Tässä yhteydessä   on pohdittavana, pitäisikö neuvoa raskaana olevia tai raskautta suunnittelevia matkustamasta  taudinpurkausalueille. USA:n terveysviranomaiset  ovat neuvoneet olemaan matkustamatta, kun taas vastaavat viranomaiset Ruotsissa, Isobritanniassa ja Ranskassa asennoituvat vähemmän restriktiivisesti. Koska kuitenkin  tietämys on tällä hetkellä jokseenkin rajoittunutta , artikkelin kirjoittajat ovat sitä mieltä,  että tarvitaan enemmän ja varmaa informaatiota , ennen kuin ruvetaan uhkavarmoihin suosituksiin. 

Ehkäisy on parempi kuin palokuntamaiset äkkilähdöt


 Ebola-, Niilin kuume, SARS- ( vaikea akuutti   respiratorinen sairaus), MERS (Keski-idän  respiratorinen oireyhtymä), influenssa-, denguekuume ja zikavirus ( ja toiset virukset) aiheuttavat ja tulevat yhä aiheuttamaan  milloin suuria milloin  pieniä purkauksia:  vaikka kysymys ei ole  "JOS", vaan "KUN"  epideminen tai pandeminen virus  tupsahtaa ilmoille, on tapana mieluumminen  vetää  hätäjarru päälle kuin vaivautua pohtimaan ennalta ehkäiseviä toimenpiteitä. 
Tämän takia  meidän sukupolvemme ja tulevat sukupolvet  tarvitsevat yhä kaupunkilaistuvammassa maailmassa  perustavan oivaltamisen tautien  valvonnasta ja ehkäisystä, mikä on  aina parempi ja ekonomisempi kuin palokuntamaiset äkkilähdöt. Päinvastoin kuin monet  näyttävät uskovan  seuraava pandemia ei ala viidakosta,  vaan se purkautuu esiin  kaupungin liepeiltä.